Alors qu’il faut neuf mois pour la croissance d’un bébé né à terme, le travail et l’accouchement se déroulent en quelques jours, voire en quelques heures seulement. Pourtant, c’est le processus du travail et de l’accouchement qui tend à préoccuper le plus les futurs parents, qui se posent des questions quant aux signes et à la durée du travail, et s’inquiètent des moyens de faire face à la douleur.
Les signes du début de l’accouchement
Des symptômes comme une pression redoublée sur l’utérus, un changement du niveau d’énergie, ou du sang (mucus taché de sang) peuvent signifier que le travail a commencé ou est imminent. Lorsque les contractions deviennent régulières et douloureuses, cela signifie très probablement que le travail a réellement commencé.
Les contractions de Braxton Hicks
Beaucoup de femmes ressentent des contractions irrégulières un certain temps après la 20ème semaine de grossesse. Connues sous le nom de contractions de Braxton Hicks, elles sont irrégulières et normalement sans douleur ou, tout au plus, inconfortables. Les contractions de Braxton Hicks peuvent parfois être déclenchées par une augmentation d’activité chez la mère ou le bébé, ou par une vessie pleine. Le rôle des contractions de Braxton Hicks dans la grossesse n’est pas entièrement compris. Il est possible qu’elles facilitent la circulation sanguine ou qu’elles jouent un certain rôle dans le maintien de la santé utérine pendant la grossesse, ou encore qu’elles préparent l’utérus à l’accouchement. Les contractions de Braxton Hicks n’entraînent pas la dilatation du col de l’utérus. Des contractions douloureuses ou régulières ne sont probablement pas des Braxton Hicks et doivent vous conduire à contacter votre médecin.
Les étapes de l’accouchement
Le travail et l’accouchement sont divisés en trois phases :
Première phase
La première phase de l’accouchement va du début du travail à la dilatation complète du col de l’utérus. Cette phase est elle-même divisée en deux étapes.
- Début de l’accouchement : C’est habituellement la phase la plus longue et la moins intense. Le début de l’accouchement est également dit période de latence. Cette période consiste en le rétrécissement du col de l’utérus et sa dilatation (ouverture) jusqu’à 3-4 cm. Elle peut durer plusieurs jours ou plusieurs semaines, ou quelques heures. Les contractions varient énormément au cours de cette phase, elles peuvent être légères ou fortes et se produire à intervalles réguliers ou irréguliers. Les autres symptômes pouvant survenir au cours de cette phase sont un mal de dos, des crampes et des saignements. La plupart des femmes seront prêtes à se rendre à l’hôpital ou à la clinique à la fin de la phase de début d’accouchement, même si beaucoup de femmes arrivent au cours de cette phase.
- La phase active : La seconde phase de l’accouchement (dite phase active) va d’une dilatation de 3-4 cm du col de l’utérus à sa dilatation complète (10 cm). Les contractions s’intensifient et d’autres symptômes peuvent survenir comme un mal de dos et des saignements.
- Travail transitionnel : C’est la phase la plus intense de l’accouchement qui comprend une forte intensification des contractions. Elles deviennent fortes, se produisent à deux ou trois minutes d’intervalle, et durent entre 60 et 90 secondes. Les trois derniers centimètres de dilatation (jusqu’aux 10 cm) se déroulent en général très rapidement.
Seconde phase
- Expulsion : À la seconde phase, le col de l’utérus est entièrement dilaté. Certaines femmes sentent le besoin de pousser immédiatement ou peu après la dilatation complète (10 cm), dans d’autres cas le bébé peut être encore haut dans le pelvis et cela pourra lui prendre un certain temps de descendre à l’aide des contractions pour parvenir assez bas pour que la mère puisse commencer à pousser. Les femmes accouchant sans péridurale ont généralement un besoin irrésistible de pousser ou une pression rectale considérable une fois que le bébé est suffisamment bas dans le pelvis. Les femmes sous péridurale peuvent aussi avoir besoin de pousser et sentir une pression rectale, mais la pression est généralement moins intense. Une sensation de brûlure ou de piqûre dans le vagin est courante lorsque la tête du bébé apparaît. Il est important de s’efforcer de rester détendue et de se reposer entre les contractions ; c’est là que votre coach et/ou sage-femme pourra vous procurer une aide précieuse.
Troisième phase
- Expulsion du placenta : Après la naissance du bébé, le placenta, qui a servi de support vital au bébé pendant les neuf derniers mois, sera explusé. De légères contractions permettront au placenta de se séparer de la paroi utérine et de descendre vers le vagin. Après l’expulsion du placenta, des points de suture seront faits si nécessaire (en cas de déchirure ou d’épisiotomie).
Soulagement de la douleur
La médecine moderne fournit différents moyens de soigner la douleur et les complications pouvant survenir pendant le travail et l’accouchement. Certains des médicaments disponibles incluent :
Narcotiques : Les narcotiques sont souvent utilisés pour soulager la douleur pendant l’accouchement. Cependant, leur utilisation se limite aux premières étapes en raison de leur tendance à entraîner une sédation excessive chez la mère, le fœtus et au stade néonatal. Les narcotiques sont généralement donnés aux femmes en travail par injection intramusculaire ou par voie intraveineuse. Certains centres disposent d’une injection contrôlée par la patiente. C’est un avantage pour les femmes en travail parce qu’elles peuvent alors prendre le médicament quand elles le souhaitent.
Les narcotiques suivants figurent parmi les plus courants :
- Morphine
- Méripéridine
- Fentanyl
- Butorphanol
- Nalbuphine
Protoxyde d’azote : Des médicaments analgésiques inhalés sont parfois utilisés pendant l’accouchement. Parmi ces médicaments, le protoxyde d’azote, souvent appelé gaz hilarant, est le plus couramment utilisé. Lorsqu’il est pris par intermittence, il peut procurer un soulagement adéquat de la douleur chez certaines femmes, particulièrement dans les premières étapes de l’accouchement.
La péridurale : La méthode de soulagement de la douleur la plus couramment utilisée pendant le travail et l’accouchement est l’analgésie péridurale. Elle est utilisée comme anesthésique pendant le travail et l’accouchement, ainsi que comme anesthésique en cas de césarienne. Le bloquage résulte de l’injection d’un anésthésique local dans l’espace péridueal, situé juste au-delà de la paroi protégeant la moelle épinière. L’anesthésique bloque la transmission des influx douloureux au niveau des nerfs qui traversent cette région de l’espace péridural avant de se connecter à la moelle épinière.
La rachi-péridurale combinée et l’analgésie péridurale déambulatoire ont gagné en popularité ces dernières années. Cette technique consiste à faire passer une toute petite aiguille dans l’aiguille péridurale avant d’administrer l’anesthésique péridural. La petite aiguille est introduite dans l’espace adjacent à la moelle épinière et une très petite dose de narcotique ou d’anesthésique est injectée dans cet espace. Il n’affectera que les fonctions sensorielles, ce qui permettra à la patiente de marcher et de se déplacer pendant le travail. Cette technique est généralement pratiquée au cours des premières étapes de l’accouchement.
Techniques naturelles de soulagement de la douleur
Pour les femmes souhaitant soulager la douleur par des méthodes naturelles, il existe de nombreuses techniques de traitement visant à réduire la perception de la douleur sans utiliser de médicament. Voici certaines de ces techniques :
- respiration rythmée
- technique Lamaze
- hydrothérapie
- neurostimulation transcutanée (TENS)
- hypnose
- acupuncture
- massage
Déclenchement du travail
Le travail peut être artificiellement déclenché de différentes manières. La méthode choisie dépendra de plusieurs facteurs, notamment la maturité du col de l’utérus, si c’est votre premier accouchement ou non, le stade de la grossesse, la rupture ou non de la poche des eaux, et la raison du déclenchement. Le déclenchement pourra être recommendé si l’on est entré dans le 42ème mois de grossesse, si la poche des eaux s’est rompue sans être suivie rapidement du début du travail, ou s’il existe des complications liées à la mère (hypertension par exemple) ou au bébé (retard dans le développement par exemple). Le déclenchement du travail n’est généralement pas recommendé aux femmes ayant subi une césarienne ou si le bébé est en position postérieure (le derrière en bas).
Si le col de l’utérus est long et n’a pas commencé à s’assouplir ni à se dilater, on pourra utiliser une substance hormonale appelée prostaglandine, un médicament appelé misoprostol, ou un appareil destiné à assouplir le col de l’utérus (cette opération est dite maturation du col de l’utérus).
Le décollement des membranes peut déclencher le travail chez certaines femmes. Cette méthode consiste en un examen du col de l’utérus au cours duquel le médecin introduit un doigt entre les membranes de la poche des eaux et la paroi utérine. En séparant ou décollant la partie inférieure des membranes de la paroi utérine, on provoque la libération de prostaglandines naturelles qui pourront assouplir le col de l’utérus et déclencher des contractions. Le décollement des membranes n’est possible que si le col de l’utérus est suffisamment dilaté pour que le médecin puisse y introduire le doigt et réaliser l’opération.
Des médicaments comme l’ocytocine et le misoprostol peuvent aussi être utilisés pour déclencher le travail. L’ocytocine est administrée par intraveineuse, et le misoprostol se prend sous forme de comprimé placé dans le vagin.
Position du fœtus
La position de votre bébé est régulièrement suivie par votre médecin pendant les visites prénatales. La plupart des bébés se retournent pour se présenter par tête entre la 32ème et la 36ème semaine, mais certains ne se retournent pas ou se présentent par les pieds ou par le siège. La majorité des médecins essayeront de retourner le bébé pour qu’il se présente par la tête au moyen de la version céphalique par manœuvres externes. Au cours d’une version par manœuvres externes, un médecin essayera de retourner doucement le fœtus en posant la/les mains sur l’abdomen de la mère. Le bébé sera observé pendant cette opération par une échographie, qui l’aidera à s’orienter. La version par manœuvres externes est efficace dans 60-70 pour cent des cas et peut réduire la probabilité d’un accouchement par césarienne.
La césarienne
La moyenne nationale des naissances par césarienne a considérablement augmenté au cours des dernières décennies. Avec un taux de près de 31 pour cent, environ une mère sur trois accouche par césarienne chaque année aux États-Unis. Pour les accouchements difficiles ou en cas de complications, la césarienne est souvent la méthode la plus sûre et la plus rapide.
La césarienne est considérée comme une intervention importante. Le bébé est accouché au moyen d’une incision pratiquée dans la paroi abdominale et l’utérus plutôt que par voie basse. Avant l’intervention, on pratiquera une anesthésie (générale, rachidienne ou péridurale) qui endormira la région depuis l’abdomen jusqu’au-dessous de la taille. L’incision est presque toujours horizontale le long de la partie inférieure de la paroi abdominale, même si dans certains cas elle peut être faite de part et d’autre de la ligne médiane située sous le nombril. L’incision de l’utérus est également horizontale, sauf dans certains cas de figure complexes. Si l’incision de l’utérus est verticale, il s’agit d’une césarienne corporéale qui diminuera la capacité du muscle utérin à tolérer des contractions lors d’une future grossesse.
Quand le bébé sera sorti, on pratiquera une succion dans sa bouche et son nez pour qu’il puisse prendre sa première respiration.
La majorité des femmes se savent pas à l’avance si elles ont accoucheront par césarienne ou non. La césarienne peut être prévue à l’avance en cas de complications chez la mère ou le bébé. On compte parmi les autres raisons d’une césarienne :
- Grossesse après une césarienne avec incision verticale.
- Maladie ou malformation du fœtus.
- Mère diabétique, le bébé ayant un poids estimé supérieur à 4 500 g.
- Placenta previa.
- Mère atteinte du VIH avec charge virale élevée.
- Présentation du fœtus par le siège ou transverse.
Accouchement par voie basse après une césarienne
On croyait autrefois qu’après une césarienne, les accouchements ultérieurs n’étaient possibles que par césarienne. Aujourd’hui, il est admis que des césariennes répétées ne sont pas toujours nécessaires, et que l’accouchement par voie basse après une césarienne peut être sans danger dans la plupart des cas.
Les femmes qui ont subi une incision utérine segmentaire transverse (horizontale) lors d’une césarienne ont de bonnes chances de pouvoir accoucher par voie basse, mais celles qui ont subi une incision verticale ne doivent pas être autorisées à tenter un accouchement par voie basse. Une incision verticale augmente les risques de rupture de l’utérus au cours d’un accouchement par voie basse.
Il est important de parler de vos grossesses précédentes et de vos antécédents médicaux à votre médecin pour lui permettre d’évaluer votre capacité à accoucher par voie basse.
Accouchement assisté
Il arrive que vers la fin du stade de la pousée, la mère ait besoin d’un peu plus d’aide pour accoucher. Une ventouse obstétricale ou des forceps pourront être utilisés pour faciliter l’accouchement.
L’épisiotomie
L’épisiotomie est une incision vers le bas pratiquée à la base du vagin et du périnée visant à élargir l’orifice par lequel sortira le bébé. On croyait par le passé que l’épisiotomie était nécessaire pour tous les accouchements. Aujourd’hui, l’épisiotomie n’est absolument pas systématique et n’est pratiquée que si le bébé est perturbé et doit sortir rapidement, en présence d’une maladie appelée dystocie des épaules, ou encore si la tête du bébé est sortie mais que les épaules restent coincées. On pourra aussi pratiquer une épisiotomie si la mère pousse depuis très longtemps et ne parvient pas à faire passer le bébé par l’orifice situé tout en bas du vagin. L’épisiotomie est généralement évitée dans la mesure du possible, même s’il arrive que la peau et parfois les muscles se déchirent à la place. Néanmoins, les déchirures de la peau sont moins douloureuses et cicatrisent plus vite que l’épisiotomie.
Collecte du sang de cordon
Ces dernières années, plusieurs entreprises commerciales ont fait la promotion d’un service consistant à conserver les restes de sang du cordon ombilical après la naissance en vue de son usage potentiel à l’intention du bébé ou d’autres membres de la famille en cas de maladies nécessitant une greffe de cellules souches. Ce service comporte un coût important lié au prélèvement et au stockage.
La Faculté américaine de gynécologie obstétrique (ACOG) considère ce procédé comme un investissement spéculatif ne pouvant être soutenu par les données scientifiques. On ignore quel sera l’état du sang après un long stockage, et il n’est pas certain que la quantité de sang conservée soit suffisante pour soigner une personne.
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